Меню
ГлавнаяОдежда

Синдром андрогенной нечувствительности. Тестикулярной феминизации синдром

Синдром нечувствительности к андрогенам является гормональным расстройством геномного характера, когда первопричиной становятся генные мутации в период внутриутробного развития. Некоторые клиницисты не относят синдром тестикулярной феминизации к заболевания, называя его физиологическим состоянием, ошибкой природа. Однако, другие склоняются называть синдром патологическим, так как имеет место нарушение естественного соотношения андрогенов и эстрогенов (женских половых гормонов), внешние изменения, стойкие психические расстройства, вызванные нарушением половой принадлежности.

Синдром встречается достаточно редко, учитывая статистическое соотношение 1:50000 случаев. Изучение данного состояния относится к XIX веку, когда одним европейским доктором были описаны и обнародованы результаты патологоанатомического заключения о вскрытии тела молодой девушки. В структурах малого таза у нее вместо яичников, полости матки и придатков располагались мужские яички. Позднее подобные наблюдения отметились русским врачом.

Характер патологии

Синдром в эндокринологической практике называют по-разному: синдром тестикулярной феминизации или синдром Морриса. Состояние характеризуется врожденным нарушением в цепочке особых рецепторов, которые проявляют чувствительность к мужским половым гормонам. Основной путь наследования по материнской линии (X-сцепленный тип), поэтому если женщина – носитель аномального гена, то риски рождения ребенка с синдромом тестикулярной феминизации возрастают до 30%.

На 6-7 недели гестационного периода половая система плода развивается одинаково, без гендерных отличий. При доминирующем влиянии андрогенов начинается формирование плода по мужскому типу, а при их отсутствии происходит закладка женских половых органов. У таких пациентов формируется генотип типа XY (мужской тип), поэтому сначала вся мочеполовая система и репродуктивные органы начинают развиваться по мужскому типу. Через некоторое время воздействие андрогенов останавливается из-за нечувствительности рецепторов и в процесс развития плода оканчивается под воздействием женских половых гормонов-эстрогенов. В клинической практике таких пациентов называют гемафродитами.

После рождения ребенка с синдромом нечувствительности к андрогенам активно продолжаются процессы феминизации, что особенно заметно в период пубертата.

Этиологические предпосылки

В превалирующем большинстве геномные изменения формируются еще на стадии внутриутробного развития плода, а именно в I триместре беременности. Генетическое заболевание могут спровоцировать следующие факторы:

  • эндокринные расстройства у матери;
  • метаболические расстройства;
  • наркотическая зависимость и алкоголизм;
  • генетические нарушения, ранее не обнаруженные;
  • длительное медикаментозное лечение в период беременности;
  • гормонотерапия, особенно, неадекватная.

На вероятность развития патологии могут одновременно воздействовать условия окружающей среды, токсические воздействия иного генеза, хронические заболевания органов или систем, приводящие к метаболическим нарушениям, внутренней интоксикации.

Клиническая картина

Синдром нечувствительности к андрогенам – что это и как выражается? Обычно первые признаки неестественного развития по половому признаку становятся заметны в период полового созревания ребенка. Клинические проявления всегда индивидуальные, отличаются выраженностью в зависимости от типа заболевания. Выделяют всего два основных типа синдрома Морриса:

  • полная;
  • неполная.

При полной отмечается абсолютная нечувствительность к андрогенам, а во втором — частичная. Клиническая картина у разных форм заметно отличается по ряду признаков.

Признаки абсолютного типа

Синдром нечувствительности андрогенов у мужчин проявляется формированием тела и органов мочеполовой системы исключительно с тенденцией к феминизации:

  • рост и увеличение грудных желез, ареолов;
  • лысые лобковые и подмышечные зоны;
  • более крепкие и жесткие волосы на голове;
  • недоразвитие половых губ;
  • нетипичные для мужчин очертания силуэта (крупные бедра, маленькие плечи, шея);
  • отсутствие или инфантилизм репродуктивных органов (маточная полость, яичники, маточные трубы).

Психика у таких пациентов тоже развивается аналогично женской, поэтому многие из них даже не представляют, что ранее могли были мужчинами.

Признаки частичной формы

Синдром нечувствительность к андрогенам у женщин обычно имеет неполную форму, выражается в проявлении характерных симптомов:

  • недоразвитие груди;
  • отсутствие менструации;
  • евнухоподобное сложение тела;
  • крупный клитор, который имеет вид пениса;
  • короткое влагалище;
  • сильное оволосение лобка или подмышек (иногда полное отсутствие волос).

Неполная нечувствительность классифицируется по пяти основным направлениям, которые характеризуются особенностями симптоматики от наименьшей выраженности к большему проявлению патологии.

Проявления заболевания у новорожденных выражаются в образовании опухоли или бесформенной массы из кожи и слизистых в паховой области. После операции они диагностируются как мужские яички.

Диагностические мероприятия

Диагностика заболевания затруднительна из-за специфики формирования. Основными диагностическими мерами в выявлении синдрома являются:

  • узи-исследование мочеполовой, репродуктивной систем;
  • пальпация при физикальном осмотре;
  • визуальный осмотр половых органов, молочных желез;
  • анализ крови на содержание и соотношение гормонов;
  • цитологический анализ на содержание полового хроматина и идентичность кариотипу 46XY;
  • молекулярный анализ гена AR, который провоцирует мутацию и резистентность к гормонам-андрогенам.

Клинические развернутые исследования позволяют подтвердить или опровергнуть гермафродитизм, а также дифференцировать его от прочих заболеваний (ложный надпочечниковый гермафродитизм, аномалии развития репродуктивных органов). В среднем, диагностика проводится около 4 недель из-за специфичности анализов крови.

Тактика лечения

Лечить или не лечить синдром нечувствительности к андрогенам зависит от формы патологии, возраста пациента, а также предпочтений больного в выборе половой принадлежности. Если заболевание обнаружено у детей, то тестикулы в паховой области оставляют до наступления полового созревания. При подозрении на озлокачествление образований, яички удаляют и назначают гормональную терапию эстрогенами для окончательного процесса феминизации.

Если истинная половая принадлежность выясняется у взрослых пациентов, то обычно такой результат просто не сообщается, чтобы не разрушать психику. Тело уже практически феминизировано анатомически, психосексуальная ориентация определена, ровно, как и гражданский тип личности. Особенно это свойственно пациентам с полной формой патологического синдрома.

Если диагностирована неполная частичная форма, когда пациенты ощущают мужские половые признаки и имеют соответствующее психоэмоциональное развитие, тогда проводится гормонотерапия андрогенами. К сожалению, такая коррекция редко приносит существенные результаты.

Более успешная терапия имеет место при дальнейшей феминизации пациента, то есть лечения женскими гормонами и окончательного его становления женщиной. Дополнительно прибегают к хирургической пластике, когда удаляют членоподобный клитор, тестикулы, производят пластику влагалища и молочных желез. Такие пациенты вынуждены прибегать к пожизненной заместительной терапии гормонами.

Если в зрелом возрасте пациентов с мужеподобным развитием и складом мышления сложнее склонить к феминизации, то детей раннего возраста намного легче. В будущем, такие пациенты успешно развиваются согласно женскому фенотипу. Они выгодно отличаются от обычных женщин необыкновенной привлекательностью, волосами, цепким умом, активность, деловитостью. Обычно они хорошо ориентируются в обществе, создают семьи и не являются неполноценными людьми.

Прогноз полностью зависит от готовности пациента следовать рекомендациям врача и правильной психосексуальной ориентированности. Лечение должно проводиться одновременно с психиатрами и психологами, которые помогут правильно оценить себя и превратить патологию в физиологическое превосходство.

Синдром андрогенной резистентности (САР) - наследственные нарушения, обусловленные дефектом андрогенных рецепторов у индивидуумов с кариотипом ХУ с нарушением связывания либо распознавания андрогенов и приводящие к ряду фенотипических аномалий мужского организма (от формирования нормального женского фенотипа до изолированной аноспермии/азооспермии ).

Частота встречаемости. F. Jagiello и J. Atwell в 1962 г. на основании обнаружения у девочек паховых грыж, содержащих мужские гонады, подсчитали частоту встречаемости САР: 1 на 65 000 мужских генотипов . L. DeGroot называет другую цифру: 1 на 60 000 , G. Hauser — 1 на 2 000 , W. Adams-Smith — 1 на 20 000 . Наиболее точными из доступных на сегодняшний день считаются результаты датского исследователя S. Bangsboll: 1 на 20 400 младенцев мужского пола (учитывались только госпитализированные случаи, поэтому истинная частота встречаемости, безусловно, гораздо выше) .

Полный САР стоит на 3-м месте среди причин первичной аменореи после дисгенезии гонад (синдром Тернера) и врожденного отсутствия влагалища (синдром Майера—Рокитанского—Кустера—Хаусена) . Частота встречаемости частичной формы САР, безусловно, выше, но точными данными мы не располагаем.

САР включает феминизацию или снижение маскулинизации наружных половых органов при рождении, аномалии развития вторичных половых признаков в период пубертата, бесплодие .

Диагноз САР выставляется пациентам: 1) с кариотипом 46 XY; 2) с нарушением маскулинизации наружных половых органов; 3) с нарушением сперматогенеза на фоне нормально развитых яичек; 4) с отсутствием или рудиментами мюллеровых структур; 5) с нормальным или повышенным синтезом тестостерона; 6) с нормальной конвергенцией тестостерона в дигидротестостерон; 7) с нормальным или повышенным уровнем лютеинизирующего гормона; 8) с дефицитом или дефектом андроген-связывающей способности фибробластов кожи гениталий; 9) с дефектом АР-гена (хромосомальный локус Xq11-q12), подтвержденным молекулярно-генетическим тестированием. При полном САР последний подтверждается в 95% случаев.

Мутации гена рецепторного протеина можно условно разделить на две категории: 1) нарушения, приводящие к изменению последовательности структуры андрогенного рецептора (включение преждевременных конечных кодонов, сдвиг рамки генетического кода, удаление, вставление или замена участков РНК). Андрогенный рецептор (АР), образовавшийся в результате перечисленных генетических изменений, чаще всего ассоциируются с полной андрогенной резистентностью; 2) нарушения, возникающие в результате замены одной аминокислоты (АК) в структуре АР-протеина. В отличие от 1-го типа нарушений, данные мутации способны вызывать полный спектр фенотипов, обусловленных андрогенорезистентностью. Эти мутации в зависимости от локализации своего домена в рецепторном протеине также делятся на две большие группы: мутации ДНК-связывающего домена и мутации гормон-связывающего домена. АК-замещение ДНК-домена влечет за собой нарушение способности АР распознавать вещества-мишени в пределах или в смежных с андроген-чувствительными генах. Замещение АК-остатков внутри гормон-связывающего домена приводит к различным нарушениям способности связывания лиганда АР.

Диагностика САР осуществляется на одном из следующих жизненных этапов: у ребенка после выявления грыжи или нестандартных гениталий; у подростков при обращении по поводу первичной аменореи; у взрослых обычно в случае случайной находки.

Вначале необходимо выяснить состав полового хроматина пациента: 1) путем исследования хроматина в мазке, взятом с внутренней боковой поверхности щеки (достаточно грубый метод, поскольку определение основано на обнаружении под микроскопом изменения цвета клеток); 2) исследованием крови (определение кариотипа основано на различиях по форме Х и Y хромосом); 3) в 2002 г. английский генетик I. Hughes, специализирующийся на САР, предложил новый метод, который назвал Fluoro In Situ Hybridisation (FISH), при котором Х хромосома светится зеленым цветом, а Y — красным.

Для пациента с преимущественно женским фенотипом на фоне отсутствия мюллеровых структур наличие мужского кариотипа является доказательством САР, тогда как больным с преимущественно мужским фенотипом необходимо провести еще ряд исследований для исключения иной патологии половой дифференцировки.

Существует множество классификаций САР, однако наиболее часто в зарубежной литературе применяются нижеследующие:

Классификация С.Quigley (1995) (наиболее полно и подробно характеризует многообразие фенотипических нарушений) - см. бумажную версию журнала.

В последнее время широкое распространение получила классификация G. Sinnecker (1997) , удобная в практическом использовании - см. бумажную версию журнала.

Исследование крови: 1) определение кариотипа (обязательно для всех); 2) 17-гидроксипрогестерон (при подозрении на врожденную надпочечниковую гиперплазию); 3) тестостерон: нормальный или повышенный; 4) дигидротестостерон: в норме; 4) андростендион; 5) проба с хориогонадотропином (ХГТ) человека (3-дневный или 3-недельный тест). ХГТ человека похож на гипофизарные рилизинг-гормоны, поэтому в ответ на его введение уровень тестостерона будет повышаться, что поможет отдифференцировать САР от недостаточной продукции андрогенов; 6) гонадотропины (ФСГ, ЛГ).

Исследование мочи: экскреция стероидов с мочой (не всегда информативна), может быть полезна при определении недостаточности фермента 5-aльфа-редуктазы.

Инструментальные исследования: 1) УЗИ органов малого таза. Позволяет установить наличие или отсутствие структур - производных мюллеровых протоков и отдифференцировать САР от синдрома Свиэра, дисгенезии гонад; 2) УЗИ брюшной полости и паховой области (может помочь обнаружить яички); 3) ЯМР — при неинформативности предыдущих методов исследования; 4) синография в настоящее время не используется, но ранее применялась для уточнения степени вагинальной гипоплазии.

Исследование с использованием общего наркоза: диагностическая лапароскопия применяется при недостаточно информативной картине на фоне других инструментальных исследований либо непосредственно при планировании операции для уточнения расположения яичек. Диагностическая лапаротомия в настоящее время не применяется.

Биопсия кожи гениталий: 1) применялась ранее в научных целях, в настоящее время иногда используется для получения ДНК (чаще применяют кровь); 2) для выявления нарушений андроген-связывающей способности фибробластов кожи гениталий .

Биопсия гонад. Исследуют яички, выделенные оперативным путем. В случае САР ткани имеют нормальное строение и их функция сохранена (несмотря на то что они не производят зрелых сперматозоидов). В других ситуациях гонады могут быть в виде продольных полос, могут быть недоразвитыми, бывают даже зачатки яичек. В настоящее время биопсия применяется редко, в основном для подтверждения истинного гермафродитизма в случае обнаружения зачатков яичек.

Исследование ДНК . Для выделения ДНК обычно используется кровь. При полном САР ген-носитель мутации может быть идентифицирован более чем в 2/3 случаев. При его обнаружении на носительство мутантного гена обследуются остальные члены семьи. Постоянно такие исследования проводятся в Кембридже (Великобритания), в штате Даллас (США) и во Франции. Другие европейские и американские центры выполняют подобные исследования исключительно в научных целях, учитывая их дороговизну, трудоемкость и существенные временные затраты.

Антимюллеров гормон. Известен также как мюллер-ингибирующий фактор, или МИФ. Мюллеровы протоки дают начало матке и фаллопиевым трубам, эти структуры регрессируют в ответ на антимюллеров гормон, продуцируемый яичками. Данное исследование широко применяется в США и считается хорошим маркером присутствия яичек .

Семейный анамнез. Менее 1/3 случаев САР возникает в виде спонтанных мутаций, тогда как в остальных случаях прослеживается стойкое наследование только по материнской линии . При выявлении похожего состояния среди родственников по отцовской линии либо в случае кровного родства между родителями следует предположить наличие другой патологии, наследуемой аутосомным путем (не Х-сцепленное наследование).

Пренатальная диагностика. САР может быть выявлен на 9—12-й неделе гестации путем забора ворсин хориона. После 16 недель патологию можно обнаружить с помощью УЗИ либо амниоцентеза (при исследовании амниотической жидкости) . Тем не менее методы пренатальной диагностики используются достаточно редко, в основном в случаях семейного заболевания.

Объективный осмотр : 1) отсутствие экстрагенитальных аномалий; 2) наличие двух недиспластичных яичек; 3) отсутствие или рудимент мюллеровых структур (фаллопиевых труб, матки, шейки), гипоплазия влагалища; 4) нарушение сперматогенеза и/или развития вторичных половых признаков в период пубертата.

Методы, применяемые для выявления носителя мутантного гена. В 1960—1970-х годах с помощью биопсии кожи гениталий оценивалась андроген-связывающая способность, у носителей мутантного гена она составляла 50%. Недостатком метода является то, что суть некоторых мутаций АР гена заключается не в нарушении связывания, а в нарушении распознавания нужной последовательности нуклеотидов . C 1990 г. применяется исследование ДНК (ДНК выделяют из образца крови пациента либо из биоптата внутренней поверхности щеки). Вначале получают образец от члена семьи с САР, далее устанавливается последовательность ДНК и проводится скрининг на наличие данной мутации у одной из ХХ женщин семьи. В настоящее время применяется метод определения так называемых «повторяющихся участков», содержащих выбранную пару АК. Длина повторяющегося участка устанавливается у индивидуума с САР, а далее проводится поиск соответствия данного участка участку на Х хромосоме ХХ женщины из семьи больного индивидуума. Метод достаточно прост и не требует специальных лабораторных условий .

При невозможности проведения биохимических исследований можно выявить носителя мутантного гена на основании следующих сведений : 1) наличие родственников с САР по материнской линии; 2) отсутствие пубертата у XX женщины; 3) сниженное оволосение лобковой/подмышечной области у XX женщины; 4) асимметричное лобковое/подмышечное оволосение у ХХ женщины; 5) снижение костной плотности у ХХ женщины.

Подходы к лечению САР — хирургические, психологическая поддержка, гормональная заместительная терапия и др. — зависят от степени выраженности фенотипических аномалий.

Полный САР. Чаще всего прибегают к хирургическому удалению тестикулов после пубертата, когда феминизация считается завершенной. Феминизация имеет место частично благодаря тестикулярным эстрогенам, частично благодаря конверсии периферических андрогенов в эстрогены. Основанием для постпубертатной гонадэктомии является высокая вероятность малигнизации. Препубертатная гонадэктомия применяется только в тех случаях, когда тестикулы являются причиной физического и эстетического дискомфорта или при наличии паховой грыжи. В последнем случае терапия эстрогенами назначается для моделирования наступления пубертата, для установления феминизации и предотвращения остеопороза . Учитывая гипоплазию влагалища, может потребоваться его растяжение (для предотвращения диспареунии) или даже пластика.

Частичный САР (предоминантно-женский). Подходы к лечению схожи с таковыми при полном САР, за исключением того, что в данном случае чаще применяется тестикулэктомия (до наступления пубертата), которая предотвращает развитие выраженной клиторомегалии.

В некоторых случаях для сохранения либидо в постпубертатном периоде используют комбинированную эстроген-андрогенную терапию.

Частичный САР (предоминантно-мужской). Практикуется назначение препаратов андрогенов, начиная с периода пубертата; контроль за ростом и развитием наружных половых органов; при необходимости на фоне андрогенотерапии применяется фаллопластика. Однако эффективность долговременной андрогенотерапии до сих пор считается спорной . При развитии гинекомастии в пубертате прибегают к маммопластике.

Легкий САР. При развитии гинекомастии требуется маммопластика, при нарушенной вирилизации — терапия андрогенами.

Литература

1. Adams-Smith W.N., Peng M.T. // J. Embryol. Morph. — 1967. — V. 17. — P.171.

2. AIS Support Group UK http://www.medhelp.org/www/ais/ Q. Wang, F.J. Ghadessy, A. Trounson et al.

3. Androgen Receptor Gene Mutations Database http://www.mcgill.ca/androgendb/

4. Bangsboll S. et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1992. — V. 71. — P.63—66.

5. Chang C.S., Kokontis J., Liao S.T. // Proc. Natl. Acad. Sci. — 1988. — V. 85. — P.7211—7215.

6. DeGroot L.J. (ed.) Endocrinology. — Philadelphia PA, Saunders, 1989. — V. 2 (ed. 2).

7. Hauser G.A. Testicular Feminization. — New York: Acad. Press, 1963.

8. Jagiello F., Atwell J.D. // Lancet. — 1962. — N 1.— P. 329.

9. Lumbroso R., Beitel L.K., Vasiliou D.M. et al. // Hum. Genet. — 1997. — V. 101. — P.43—46.

10. McKusick. Androgen Insensitivity Syndrome. — 2003.

11. Michael J. McPhaul // Rec. Progress in Hormone Res. — 2002. — V. 57. — P.181—194.

12. Michael J. McPhaul, James E. Griffin Male // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — V. 84 (10). — P. 3435—3441.

13. Pinhas-Hamiel, Yaron Zalel, Eric Smith et al. // Ultrasound J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — V. 87(10). — P. 4547—4553.

14. Pinsky, Trifiro М. Androgen Insensitivity Syndrome. — 2002.

15. Puck T.T., Robinson A., Tjio J.H. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. — 1960. — V. 103. — P. 192—196.

16. Quigley C.A., De Bellis A., Marschke K.B. et al. // Endocrinol. Rev. — 1995. — V.16. — P.271—316.

17. Rey R., Mebarki F., Forest M.G. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1994. — V.79. — P. 960—964.

18. Sinnecker G.H., Hiort O., Nitsche E.M. et al. // Eur. J. Pediatr. — 1997. — V.156. — P.7—14.

19. Wang F.J., Ghadessy A., Trounson D. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1998. — V. 83(12). — P. 4303—4309.

20. Weidemann W., Peters B., Romalo G. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1998. — V. 83. — P.1173—1176.

21. Wisniewski A.B., Migeon C.J., Meyer-Bahlburg H.F.L. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — V. 85. — P. 2664—2669.

Медицинские новости. - 2004. - №7. - С. 64-67.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Синдром тестикулярной феминизации (СТФ, андрогеновая нечувствительность) - наследственная заболевание, при котором у больных наблюдается мужской генотип (46 XY), а фенотип (совокупность внешних признаков) соответствует женскому полу. Причиной заболевания является повреждение андрогенового рецептора, что приводит к нечувствительности этих рецепторов к мужским половым гормонам андрогенам в контролируемых этими гормонами органах-мишенях. Основной признак синдрома - несоответствие между гонадным полом и фенотипом: телосложение при синдроме - женского типа, молочные железы развиты хорошо, однако отсутствует матка, маточные трубы и верхняя треть влагалища. Выделяют полную и неполную (с элементами андрогенизации) формы тестикулярной феминизации.
Для полной формы характерно полное отсутствие волосяного покрова на лобке и в подмышечных впадинах, типичное женское телосложение, хорошее развитие молочных желез, наружных половых органов. Влагалище заканчивается слепо; яички чаще всего располагаются у выхода из паховых каналов или в "больших половых губах" (расщепленной мошонке), что может иммитировать паховую грыжу. Причиной обращения к врачу является отсутствие менструаций, при этом пациенты не сомневаются в своей принадлежности к женскому полу. Неполная форма тестикулярной феминизации характеризуется частичным сохранением чувствительности органов-мишеней к андрогенам, проявляющимся наличием признаков мужского типа телосложения - маскулинизации: узкий таз, недоразвитие молочных желез, менее равномерное распределение подкожно-жировой клетчатки, наличие волосяного покрова на лобке и в подмышечных впадинах. Вирилизация в некоторых случаях проявляется грубым голосом.
В постановке диагноза синдрома тестикулярной феминизации используются гинекологический осмотр, изучение органов малого таза. Кроме этого, возможно проведение генетического анализа. Это важно не только для подтверждения диагноза, но и для дородовой диагностики при последующих беременностях.
ДНК-диагностика позволяет подтвердить диагноз СТФ и выявить гетерозиготных носителей мутации в семье. Эффективного лечения в настоящее время нет. В случае женского гражданского пола с целью большей адаптации к половой жизни проводится пластическая коррекция, в случае мужского - возможна коррекция и в мужскую сторону. Детородная функция исключена.
Частота заболевания составляет 1 случай на 65000 мужчин. СТФ наследуется по Х-сцепленому типу и передается здоровой женщиной, носительницей рецессивного гена, половине своих сыновей. Нечувствительность к андрогенам (СТФ), является следствием мутации в гене андрогенового рецептора (AR). Этот ген локализован на длинном плече Х хромосомы (Хq11-q12). В настоящее время описано около 300 различных мутаций в гене AR.

В Центре Молекулярной Генетики проводится прямая ДНК-диагностика СТФ, которая основана на поиске мутаций во всей кодирующей последовательности гена AR методом прямого секвенирования.

При проведении пренатальной (дородовой) ДНК-диагностики в отношении конкретного заболевания, имеет смысл на уже имеющемся плодном материале провести диагностику частых анеуплоидий (синдромы Дауна, Эдвардса, Шерешевского-Тернера и др), пункт 54.1 . Актуальность данного исследования обусловлена высокой суммарной частотой анеуплоидий - около 1 на 300 новорожденных, и отсутствием необходимости повторного забора плодного материала.

Термин "резистентность к андрогенам" относится к группе заболеваний, причиной которых является нарушение действия андрогенов на органы-мишени. Ceotcndetn общепринятая система классификации, разграничивающая полную и неполную тестикулярную феминизацию и синдром Рейфенштейна. На практике фенотипы этих состояний могут различаться не столь четко. Отдельных больных подчас трудно причислить к той или иной строго определенной группе. Более современные системы классификации учитывают клиническую гетерогенность резистентности к андрогенам. По классификации, предложенной Quigley и др., различают семь степеней тяжести этой патологии, a Sinnecker и др. делят ее на пять основных групп и десять подгрупп. Поскольку ни одна из этих классификаций не получила всеобщего признания, мы продолжаем ориентироваться на вышеупомянутую классическую систему.

Резистентность к андрогенам можно рассматривать как состояние, при котором андрогены, даже если они присутствуют в достаточных количествах, не вызывают ожидаемых физиологических эффектов в своих тканях-мишенях.

Если не считать действия экзогенных факторов (например, некоторых лекарственных средств с антиандрогенными свойствами), резистентность к андрогенам - всегда результат дисфункции андрогенных рецепторов (АР), являющихся важнейшим связующим звеном между стероидным гормоном и клеточной реакцией.
Все дефекты этих рецепторов имеют генетическую природу и в конечном счете определяются аномалиями гена андрогенных рецепторов. Исследования многих сотен больных обнаруживают разнообразные мутации этого гена. Описаны делеции всего гена, потери нескольких экзонов, делеции или вставки отдельных пар оснований, мутации сайтов сплайсинга, а также различные точечные ионсенси миссенс-мутации.

Несмотря на то, что мутации, лежащие в основе резистентности к андрогенам, удается обнаружить не у каждого больного, анализ ДНК занял прочное место в качестве рутинной процедуры клинической диагностики таких состояний. Практическое значение соответствующих исследований умаляется и тем, что одинаковые изменения гена АР могут проявляться различными фенотипами. Тем не менее ограниченные корреляции между характером мутаций и клиническими проявлениями патологии все же существуют: полная или частичные делеции гена АР, нонсенс-мутации и мутации сайтов сплайсинга обычно обусловливают тяжелые формы резистентности к андрогенам.
Точечные миссенс-мутации, приводящие к замене отдельных аминокислот в рецепторном белке, могут проявляться как полной, так и частичной резистентностью к андрогенам.

Современные молекулярно-генетические методики вытеснили из спектра диагностических приемов тесты со связыванием андрогенов, которые раньше были необходимым элементом диагностики. Эти тесты основывались на регистрации связывания андрогенов с рецепторами фибробластов, получаемых из биоптатов половой кожи. Патологические результаты делились на три группы:

1) полное отсутствие рецепторного связывания андрогенов ("рецептор-негативная резистентность к андрогенам");
2) количественно нарушенное, но качественно нормальное связывание;
3) качественно нарушенное связывание андрогенов, например, снижение их связывающего сродства или повышение термолабильности.

У некоторых больных с клинически явной резистентностью к андрогенам анализ связывания андрогенов совершенно не проясняет ситуацию ("рецептор-позитивная резистентность к андрогенам").
У "рецептор-негативных" больных имеется клиническая картина тестикулярной феминизации. За этим исключением, надежная корреляция между показателями связывания андрогенов и клиническим фенотипом отсутствует.

При нормальной функции андрогенных рецепторов прием стероида станозолола снижает содержание ГСПГ в сыворотке крови. При дефектах андрогенных рецепторов данная реакция нарушается, причем тем резче, чем выше степень резистентности к андрогенам. Этот феномен используется в так называемом ГСПГ-тесте. В течение трех дней ежедневно (по вечерам) вводят станозолол в дозе 0,2 мг/кг массы тела. До, после начала теста и на 5, 6, 7 и 8 день определяют уровень ГСПГ. Если наименьший показатель оказывается ниже 63% исходного уровня, нарушение андрогенных рецепторов не вызывает сомнений.

Тестикулярная феминизация
Тестикулярная феминизация - наиболее тяжелая форма резистентности к андрогенам. Различают полную и неполную формы этой патологии.
Первая встречается среди новорожденных генетических мальчиков с частотой примерно 1: 50 ООО; последняя - гораздо реже. Кариотип больных с тестикулярной феминизацией - 46 XY, т.е. генетически они действительно принадлежат к мужскому полу. В отличие от менее тяжелых форм резистентности к андрогенам, которые обсуждаются ниже, такие больные по внешнему виду типичные женщины. Поэтому их целесообразно называть "женщинами" с тестикулярной феминизацией. Последнее соответствует и их психосексуальной ориентации, которая несомненно является женской. Нередко эти больные раньше всего обращаются к гинекологу, если диагноз до этого не установлен педиатром.

Полная форма тестикулярной феминизации
При полной форме тестикулярной феминизации отсутствуют все проявления действия андрогенов. Наружные гениталии имеют нормальный женский вид. Влагалище заканчивается слепо и иногда укорочено. Поскольку продукция и эффекты антимюллерова гормона (АМГ) нормальны, мюллеровы протоки у таких больных регрессируют. Это объясняет отсутствие у них матки и маточных труб. Гонады могут располагаться в брюшной полости, паховых каналах или реже - в половых губах.

Тестикулярная феминизация часто обнаруживается почти случайно, при производимой в детстве операции по поводу паховой грыжи. На самом деле у девочек с двусторонней паховой грыжей тестикулярная феминизация - один из тех диагнозов, которые нужно предполагать в первую очередь. Гонады имеют гистологические признаки яичек, но сперматогенез в них отсутствует. Чем старше пациент, тем чаще в гонадах обнаруживаются аденоматозные изменения. Являются ли они гиперплазией или истинными аденомами - неясно. Узелковые структуры, которые могут достигать значительных размеров и которые можно спутать со злокачественными опухолями яичников, состоят из зародышевых и интерстициальных клеток яичка. В большинстве случаев преобладают клетки Сертоли.

Так как содержание эстрогенов в крови достаточно, распределение жировой ткани, мышечная масса и развитие молочных желез типичны для здоровых женщин. Если яички все еще находятся in situ, источником эстрогенов служит непосредственная секреция гонад плюс периферическое образование из андрогенов. Гонадэктомированные больные нуждаются в заместительной терапии экзогенными эстрогенами. У больных обычно более высокий рост и более крупные зубы, чем у средней здоровой женщины, что относят на счет действия генов Y хромосомы. У лиц обоего пола половое оволосение определяется эффектом андрогенов, поэтому больных с тестикулярной феминизацией отличает очень скудный рост лобковых и подмышечных волос или полное их отсутствие. Этот бросающийся в глаза клинический признак имеет наибольшее диагностическое значение.

Тестикулярная феминизация характеризуется первичной аменореей и неизлечимым бесплодием. Нередко больные впервые обращаются к врачу именно по поводу аменореи, что позволяет в конце концов установить правильный диагноз. У пациентов постпубертатного возраста уровень ЛГ в сыворотке значительно повышен, тогда как содержание ФСГ возрастает лишь умеренно или остается нормальным. Концентрация тестостерона - в пределах мужской нормы или даже превышает ее, а уровень эстрадиола выше, чем у здоровых мужчин. В препубертатном периоде содержание ЛГ и тестостерона в сыворотке обычно нормально.

Диагностика тестикулярной феминизации - процесс многоступенчатый. Первое подозрение обычно возникает при клиническом обследовании по поводу необъяснимой аменореи или при обнаружении тестикулярной ткани в паховой грыже. Несовпадение генетического и фенотипического пола, выявляемое с помощью кариотипировании, в существенной степени определяет характер дальнейшего диагностического поиска. Помимо широкого эндокринологического исследования (включающего пробу с ХГЧ у детей препубертатного возраста), современный диагностический стандарт требует проведения анализа ДНК. Существенную информацию может дать и ГСПГ-тест. Исследовать связывание андрогенов больше не обязательно. У некоторых больных с тестикулярной феминизацией снижена активность фермента 5а-редуктазы. Физиологическая основа этого феномена неясна, но его следует учитывать, чтобы отличить тестикулярную феминизацию от первичной недостаточности 5а-редуктазы 2 при так называемых промежностно-мошоночных гипоспадиях с псевдовлагалищем.

Тестикулярная феминизация наследуется как сцепленный с Х-хромосомой рецессивный признак. Поражаются только лица генетически мужского пола; женщины могут быть только бессимптомными носителями дефектного гена. В семейном анамнезе положительные указания встречаются в 2/3 случаев. Больных родственников следует искать исключительно по материнской линии. По материнской линии у пробандов имеются две родственницы, у которых никогда не было ни менструаций, ни детей.

Тщательное изучение семейного анамнеза важно не только с диагностической точки зрения. Родителей больного ребенка необходимо предупредить, что риск рождения второго больного ребенка составляет 25%. Нередко риск рождения ребенка с этой патологией существует и у других членов данной семьи. Поэтому любой семье при первом же случае появления в ней ребенка с тестикулярной феминизацией мы рекомендуем пройти генетическое консультирование. Следует ли сообщать больному с тестикулярной феминизацией его диагноз - вопрос сложный.

Расшифровка диагноза, включая данные о присутствии в гонадах тестикулярных клеток и о мужском кариотипе, может иметь трагические последствия для больных, воспринимающих себя как женщин.

Поэтому многие врачи, в том числе и мы, до недавнего времени не считали нужным полностью раскрывать диагноз пациенту. Но теперь мы склоняемся к более индивидуальному подходу, учитывающему возраст больной, ее психические особенности и степень, в которой она уже осведомлена о своем состоянии. При определенных обстоятельствах полное раскрытие диагноза может быть оправданным. В таких случаях важно дать больной понять, что ее мужские половые гормоны не оказывают биологического действия, и поэтому половая дифференцировка на основном этапе пошла в сторону формирования не мужского, а женского фенотипа.

Лечение
При тестикулярной феминизации существует высокий риск злокачественного перерождения гонад. Cуммарная частота злокачественных опухолей гонад у больных до 50-летнего возраста превышает 30%. Поэтому показания к хирургическому удалению тестикулярной ткани являются абсолютными.
Мнения относительно оптимального для гонадэктомии возраста различны. Мы считаем, что оперировать больных в возможно более раннем возрасте лучше, чем в возрасте 16-20 лет. Риск злокачественного перерождения до 12 лет, по-видимому, невелик, хотя его никогда нельзя исключить с полной уверенностью. Кроме того, в детстве операция меньше травмирует психику, чем в подростковом возрасте. Даже при неполном раскрытии диагноза девочки последней возрастной группы гораздо более сознательно переживают потерю своих "яичников" и способности иметь детей. Сторонники удаления гонад в более позднем возрасте подчеркивают то обстоятельство, что под влиянием эстрогенов, прямо секретируемых половыми железами и образующихся из андрогенов в ходе их периферической конверсии, половое созревание у девочек может протекать спонтанно. Это, конечно, имеет значение, но тем не менее мы усматриваем в ранней гонадэктомии больше преимуществ, чем в поздней.

По достижении возраста ожидаемого пубертата (а также в случаях более позднего удаления гонад) следует начинать заместительную эстрогенную терапию. Ее методика не отличается от таковой при заместительной эстрогенной терапии, проводимой по другим показаниям. Никакого другого лечения обычно не требуется. Женщины с тестикулярной феминизацией полностью адаптированы к своей женской роли и могут жить нормальной половой жизнью. Пациентам, переживающим по поводу своего диагноза, или тем, кто не смирился с неизлечимым бесплодием, может понадобиться психотерапевтическая помощь

Неполная форма тестикулярной феминизации
В спектре состояний, характеризующихся резистентностью к андрогенам, неполная форма тестикулярной феминизации занимает промежуточное место между полной формой этой патологии с одной стороны и синдромом Рейфенштейна - с другой. Фенотип больных преимущественно женский, но уже при рождении имеются некоторые признаки легкой вирилизации, которые ко времени полового созревания могут становиться более выраженными.

Осмотр гениталий у больных детей обнаруживает легкую степень гипертрофии клитора и частично сросшиеся половые губы. В период полового созревания степень маскулинизации наружных гениталий иногда увеличивается. При неполной форме тестикулярной феминизации - в отличие от полной - половое оволосение развивается нормально. Другое важное отличие заключается в сохранности производных вольфовых протоков. Придатки яичка, семявыносящие протоки и семенные пузырьки, хотя и гипопластичные, постоянно обнаруживаются в процессе операции. Вопреки прежним представлениям, между полной и неполной формами тестикулярной феминизации нет каких-либо других резких отличий в клинических проявлениях, эндокринных сдвигах или молекулярной генетике. Заместительная эндокринная терапия проводится точно так же, как при полной форме этой патологии. В пользу ранней гонадэктомии говорит возможность усиления вирилизации ко времени полового созревания.

Синдром Рейфенштейна
Больные с синдромом Рейфенштейна вирилизированы в большей степени, чем пациенты с тестикулярной феминизаций, но в меньшей, чем мужчины с нормально функционирующими андрогенными рецепторами. Какого-либо одного патогномоничного для данного синдрома клинического или лабораторного признака не существует. Диагноз синдрома Рейфенштейна основывается скорее на общем впечатлении о несколько недостаточной вирилизации.

В анатомии наружных гениталий могут преобладать либо мужские, либо женские признаки, но всегда наблюдается некоторая их двойственность.

Наиболее характерным признаком являются промежностно-мошоночные гипоспадии, хотя даже менее тяжелая гипоспадия в сочетании с раздвоенной мошонкой не исключает диагноза синдрома Рейфенштейна. Половой член маленький, а гипопластичные яички обычно расположены в паховых каналах, реже - в мошонке или брюшной полости. Хотя лобковое и подмышечное оволосение развито нормально, на других частях тела зависимый от андрогенов рост волос выражен слабо. Весьма типичным признаком является развитие в пубертатном возрасте гинекомастии.

Анализ семени при синдроме Рейфенштейна обнаруживает азооспермию, и эффективных способов лечения бесплодия у больных этой группы не существует. Для данного синдрома характерно отсутствие мюллеровых структур (матки, маточных труб), но придатки яичка, семявыносящие протоки и семенные пузырьки могут быть больше или меньше развиты.

Эндокринные показатели сходны с таковыми при тестикулярной феминизации: уровни тестостерона и ФСГ в сыворотке нормальны или слегка повышены, а содержание ЛГ явно превышает границу нормальных колебаний. Обычно обнаруживаются количественные нарушения связывания андрогенов. В некоторых случаях связывание может полностью отсутствовать, в других - остается нормальным.

В связи с высокой вариабельностью клинических проявлений синдрома Рейфенштейна его лечение необходимо подбирать для каждого больного строго индивидуально. Психосексуальная ориентация больных обычно мужская, и цель лечения заключается в усилении мужских фенотипических признаков.Гипоспадии, крипторхизм,гинекомастия и другие анатомические аномалии подлежат хирургической коррекции. Достаточно надежные данные о риске злокачественного перерождения гонад при этом синдроме отсутствуют. При крипторхизме яички следует либо низводить в мошонку, либо, если орхидопексия невозможна, полностью удалять. Для максимально раннего обнаружения злокачественных изменений в находящихся в мошонке яичках, их необходимо регулярно проверять пальпаторно или с помощью УЗИ. Больных следует обучать методам самоконтроля. Врач должен проверять состояние гонад не реже 1 раза в год, а лучше каждые 6 мес.

Если гонады не удалены, больные с синдромом рейфенштейна не испытывают дефицита андрогенов и поэтому неясно, нужно ли им дополнительно назначать экзогенные гормоны. Безоговорочные доказательства положительного эффекта андрогенной терапии пока не получены. Если сам больной просит назначить ему гормоны, это можно сделать, но такая терапия должна проводиться под строгим контролем специалиста. Возможность некоторой дополнительной вирилизации в этих случаях не исключается. Если же орхидэктомии избежать нельзя, дополнительное введение экзогенных андрогенов становится обязательным. Принципы такого лечения изложены в главе 15.

Шалевидная мошонка с гипоспадией
При этом варианте резистентности к андрогенам раздвоенная мошонка прикрывает половой член спереди и, кроме того, имеет место тяжелая гипоспадия. Иногда наблюдается и крипторхизм. Сперматогенез резко нарушен. Телосложение не отличается какими-либо особенностями, но может отмечаться меньшее половое оволосение, отсутствие изменений голоса и импотенция. Гинекомастия отсутствует. При обследовании трех больных членов одной семьи (братьев) было обнаружено явное снижение связывающей способности андрогенных рецепторов. Дополнительное введение тестостерона не ослабляло признаков недостаточной вирилизации и резистентности к андрогенам.

Сцепленная с Х-хромосомой спинальная и бульбарная атрофия мышц (болезнь Кеннеди)
Сцепленная с Х-хромосомой спинальная и бульбарная мышечная атрофия (СБМА) - еще одно патологическое состояние, в основе которого лежит дисфункция андрогенных рецепторов. СБМА наследуется как сцепленный с Х-хромосомой рецессивный признак. Следовательно, симптомы могут проявляться только у мужчин; женщины остаются бессимптомными носителями дефектного гена. Как и при тестикулярной феминизации и синдроме Рейфенштейна, первичная причина заболевания - мутация гена андрогенных рецепторов. Однако характер мутации специфичен для СБМА и при вышеописанных состояниях не наблюдается. Этот особый тип мутации называют экспансией триплетного повтора.

Первый экзон гена андрогенных рецепторов содержит повторяющиеся тандемно расположенные триплеты CAG. Число этих триплетов - полиморфный молекулярный признак, т.е. у разных людей оно различно. У здоровых лиц это число колеблется от 9 до 36, а у больных СБМА - от 38 до 62. Поскольку эти два ряда величин не перекрываются, определение длины повторов CAG является высокоспецифичным диагностическим тестом.

Повтор CAG транслируется в аминокислотную последовательность рецепторного белка, где каждый триплет кодирует остаток глутамина. Полиглутаминовая последовательность локализована на концевом участке рецепторного белка, который функционирует как активатор контролируемых андрогенами генов. Аномально длинная последовательность полиглутаминов качественно и количественно нарушает эту активирующую функцию рецептора. Рецепторные белки с удлиненными полиглутаминовыми последовательностями так или иначе влияют на спинальные и бульбарные мотонейроны. Это объясняет, почему такие нейроны при СБМА медленно дегенерируют, приводя к клинически явному неврологическому дефициту.

Заболевание обычно проявляется между 20 и 40 годами жизни, но может возникать и позднее, вплоть до 60-летнего возраста. При первом обращении к врачу больные обычно жалуются на медленно прогрессирующие неврологические симптомы. Для СБМА типичны болезненные спазмы мышц при физической нагрузке и непроизвольные мышечные судороги, которые могут быть начальными признаками заболевания. Затем возникает слабость проксимальных мышечных групп, особенно нижних конечностей. Позднее мышечная слабость и атрофия распространяются на плечи, лицо и более дистальные отделы конечностей. Заболевание обычно прогрессирует медленно и тянется в течение нескольких десятилетий. На поздних стадиях СБМА могут развиться тяжелые бульбарные симптомы, такие, как дизартрия и дисфагия.

Эндокринные сдвиги, как правило, возникают позже неврологических симптомов. Более чем у половины больных с СБМА развивается гинекомастия. Яички атрофируются, вследствие чего нарушается выработка сперматозоидов, приводящая к вторичному бесплодию. К моменту клинического проявления дисфункции яичек более 70% больных уже имеют детей. Уровни ЛГ и ФСГ часто повышены, но это не обязательный признак. Концентрация тестостерона в сыворотке несколько снижена лишь у 1/3 больных. Нередко имеется и сахарный диабет или субклиническое нарушение толерантности к глюкозе.

Наиболее яркими неврологическими симптомами являются слабость или отсутствие сухожильных рефлексов, а также атрофия, слабость и непроизвольные подергивания мышц. Электромиография и гистологические исследования указывают на неврологическую причину мышечной атрофии. Скорость проведения возбуждения по двигательным нервам нормальна или лишь слегка снижена. Скорость проведения по чувствительным нервам несколько ниже нормальной, но клинически это не проявляется. Уровень мышечного фермента креатинкиназы в сыворотке обычно не более чем в 5 раз превышает нормальные колебания этого показателя. СБМА не всегда легко отличить от других медленно прогрессирующих нейрои миопатий. Иногда полезные указания можно извлечь из семейного анамнеза. В любом случае диагноз должен быть подтвержден наличием типичной мутации гена андрогенных рецепторов.

Способов этиотропной терапии этого заболевания не существует. Любые лечебные мероприятия остаются симптоматическими и должны учитывать специфические жалобы конкретного больного. Мы не убеждены в том, что мужчинам с СБМА показано лечение экзогенными андрогенами. За исключением нескольких случаев неблагоприятного клинического течения болезни, ожидаемая продолжительность жизни при СБМА остается нормальной или лишь слегка ниже нормы.

Минимальные формы резистентности к андрогенам
В 80-х гг. XX в. на основании исследований по связыванию андрогенов было постулировано существование и широкое распространение минимальных форм резистентности к этим гормонам. В литературе такие формы именовались "синдромом мужского бесплодия" (СМБ) и "синдромом недостаточной вирилизации фертильного мужчины" (СНВФМ). Считалось, что эти названия отражают очень легкие степени резистентности к андрогенам, приводящие либо только к олигоили азооспермии (СМБ), либо к некоторому женоподобию облика при сохранении нормальной фертильности (СНВФМ). Наш опыт говорит о том, что СМБ и СНВФМ никогда не имели четких клинических критериев. Высокоэффективные методы ДНК-диагностики также не обнаруживают преобладания каких-либо мутаций гена андрогенных рецепторов у больных, отличающихся только патологической сперматограммой.

В первом экзоне гена АР здоровых мужчин присутствует от 9 до 36 повторов последовательности CAG. По данным ряда авторов, у мужчин с нарушенной фертильностью среднее число триплетов CAG на этом участке гена несколько больше, чем у фертильных мужчин контрольной группы, но это подтверждается не всеми. Учитывая существующие разногласия, а также тот факт, что число триплетов CAG в гене страдающих бесплодием мужчин ни в одном случае не превышало нормального (от 9 до 36), к патофизиологическому и клиническому значению постулированной экспансии таких повторов следует относиться скептически. Современные данные не дают оснований для включения анализов CAGпоследовательности гена АР в рутинную практику обследования мужчин с необъяснимыми нарушениями сперматогенеза.

Синдром Морриса (тестикулярная феминизация, нечувствительность к андрогенам) - редкая патология, которую в определённом смысле можно, пожалуй, рассматривать не как заболевание, а как некую особенность формирования человеческого организма. В большинстве случаев окружающие даже не догадываются о том, что человек, которого они видят, по своей физиологической сути не соответствует его явному образу.

Что представляет собой заболевание

Синдром Морриса - синдром тестикулярной феминизации или синдром резистентности (нечувствительности) к андрогенам - возникает вследствие отсутствия адекватной реакции со стороны тканей организма на собственные половые гормоны - андрогены. Результатом этого становится развитие изначально мужского организма по женскому образцу. Формируется ложный гермафродитизм, при котором у пациента одновременно присутствуют признаки обоих полов.

Синдром получил своё название благодаря американскому гинекологу Джону Моррису, открывшему это явление в 50-х годах прошлого столетия, хотя и до этого были попытки описания этой патологии.

Впервые упоминание об этой аномалии появилось ещё в начале XIX века, когда никому не известный баварский врач проводил вскрытие умершей молодой пациентки и, к огромному удивлению для себя, не обнаружил у трупа матки и придатков, найдя вместо этих женских половых органов мужские тестикулы. Своё парадоксальное открытие он описал в научном трактате.

Любопытно, что в истории есть яркие примеры женщин, которые, по мнению специалистов, были феминизированными мужчинами, обладавшими синдромом Морриса. Пожалуй, самый яркий исторический персонаж - Жанна д’Арк. Известный исследователь в области генетики профессор В. Эфроимсон выделил ряд особенностей героини, на основании которых сделал такой вывод. Среди них физическая сила, героизм, внешняя привлекательность, приверженность к мужской одежде, недюжинный интеллект, решительность и деловитость. Кроме того, история свидетельствует о том, что у Жанны отсутствовала менструация, она не оставила после себя потомства.

До сих пор не утихают споры о том, была ли Жанна д’Арк по своей физиологической сути мужчиной с синдромом Морриса

Причины и механизм развития синдрома тестикулярной феминизации

Синдром Морриса является следствием мутации гена рецепторов, которые по замыслу природы должны быть чувствительны к мужским половым гормонам (андрогенам). Передаётся по наследству. При этом восприимчивость по отношению к женским половым гормонам - эстрогенам, полностью сохраняется.

У плода, развивающегося по такому принципу, формируются тестикулы (яички), отсутствует матка, придатки и верхняя часть влагалища, вместо которого образуется импровизированный «тупик». Наличие такого слепого влагалища впоследствии позволяет пациенту иметь половые сношения с партнёрами-мужчинами.

Дальнейшие признаки женоподобия активно проявляются в пубертатный период, когда в бурно созревающем организме активизируется выработка андрогенов под влиянием гонадотропных гормонов, секретируемых гипофизом.

Как можно распознать синдром Морриса у человека

Симптомы синдрома Морриса заставляют обратить на себя внимание в период полового созревания пациента. Именно в это время девочки жалуются на отсутствие менструаций и недостаточное оволосение наружных половых органов.

Женщины с тестикулярной феминизацией нредко обращаются с жалобами на невозможность забеременеть.

Существуют две формы синдрома Морриса - полная и неполная. В первом случае у пациента формируется женский фенотип, а именно:

  • присутствуют развитые молочные железы;
  • форма тела имеет женские очертания;
  • волосы на лобке и в подмышечных впадинах практически отсутствуют, в то время как на голове они густые и крепкие;
  • малые половые губы недоразвиты;
  • слепое влагалище глубокое;
  • матка, трубы и яичники отсутствуют, а тестикулы могут обнаруживаться как в паховых каналах, так и в брюшной полости (в некоторых случаях яички находятся в паховых мешках, симулируя грыжу).

Такие пациенты имеют полностью женскую психику и, как правило, даже не догадываются о том, что изначально являлись мужчинами.

При неполной форме синдрома Морриса симптоматика проявляется следующими факторами:

  • слаборазвитые молочные железы;
  • короткое слепое влагалище;
  • крупный клитор, напоминающий пенис;
  • слабое оволосение лобка и подмышек или его полное отсутствие;
  • евнухоподобное телосложение.

Как диагностируется синдром резистентности к андрогенам

Для диагностики синдрома Морриса проводятся следующие обследования:

  • анализ наличия половых гормонов в крови, обнаруживающий содержание тестостерона на мужском уровне, а эстрогена - в бо́льшем количестве, чем у мужчин;
  • пальпаторное (с помощью ощупывания) обследование, позволяющее сделать предварительные выводы о состоянии органов половой системы пациента;
  • УЗИ органов малого таза, которое выявляет отсутствие женских половых органов - матки с придатками, определяет наличие тестикул в нехарактерных для мужчин местах - паховых каналах, брюшной полости и т. п.;
  • цитологический анализ, при котором у пациентов с синдромом Морриса отсутствует половой хроматин, а кариотип идентичен мужскому - 46ХУ;
  • молекулярный анализ гена АR, мутации которого вызывают развитие резистентности к андрогенам.

Подобный комплекс обследований позволяет дифференцировать патологию с различными формами гермафродитизма - женским ложным надпочечниковым гермафродитизмом, врождённой патологией, при которой у девочек изначально отсутствует матка и т. п.

Нужно ли лечить это заболевание?

Ответ на этот вопрос зависит от нескольких основных факторов:

  • формы заболевания (полной или неполной);
  • когда диагностирована патология - в детском или взрослом возрасте;
  • предпочтение пациента в выборе пола.

Если полная форма патологии обнаруживается в раннем детском возрасте, тестикулы оставляют в организме ребёнка до наступления пубертатного периода. При подозрении на злокачественное перерождение яичек их немедленно удаляют и рекомендуют пациенту (а теперь уже пациентке) терапию женскими гормонами для того, чтобы окончательно сформировать организм по женскому образцу.

В тех случаях, когда истинный пол диагностируется уже у взрослых пациентов, во многих случаях им эту информацию не сообщают, чтобы не травмировать психически человека, уже полностью сформированного по женскому типу, имеющего женственное телосложение, зафиксированный гражданский пол и соответственную психосексуальную ориентацию.

При неполной форме синдрома Морриса, когда у пациента присутствуют мужские вторичные половые признаки и он психологически осознаёт себя мужчиной, проводится терапия андрогенами, которая, к сожалению, не всегда даёт хорошие результаты.

Многие специалисты считают в таких случаях целесообразным склонять человека к усилению феминизации, прибегая при необходимости к пластической хирургии, с помощью которой воссоздаются молочные железы, проводится пластика влагалища, ампутируются пенисоподобный клитор и тестикулы.

Таким больным пожизненно проводится заместительная гормонотерапия эстрогенами.

Прогноз заболевания

При условии раннего выявления патологии пациент физиологически и психологически успешно формируется в соответствии с женским фенотипом. Такие женщины обладают физической привлекательностью, роскошными волосами, быстрым и цепким мужским умом, недюжинной активностью и превосходными деловыми качествами. Они прекрасно адаптированы в социуме, легко завоёвывают симпатии мужчин, создают счастливые семьи и не считаются инвалидами.

Единственный недостаток пациентов с сидромом Морриса, который, к сожалению, нельзя исправить медицинским путём - это отсутствие функции деторождения. Но эту проблему вполне возможно решить другими путями - усыновить ребёнка, воспользоваться услугами суррогатной матери и т. п.

Для таких женщин нет никаких ограничений, кроме запрета участвовать в спортивных состязаниях в составе женских команд, поскольку их физические возможности превосходят аналогичные параметры коллег по команде.

Что же такое синдром Морриса - заболевание или редкая особенность, с которой рождается человек? В любом случае всё будет зависеть от отношения пациента к этой патологии. Он может считать себя жертвой ошибки природы или исключительным созданием, которому даны многие преимущества - всё в его руках!